Inschrijven – Tandartsenpraktijk Van Loon & Van Veen – Bergen op Zoom

Inschrijven

Inschrijven

Voor onze vestiging in Hoogerheide is inschrijven als nieuwe patiënt op dit moment mogelijk.

Hiervoor kunt u onderstaand formulier invullen.  Er zal hierna op korte termijn contact met u gezocht worden om de inschrijving te voltooien.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.