Inschrijven

Inschrijven

Inschrijven als nieuwe patiënt in onze praktijk is op dit moment alleen mogelijk via onze wachtlijst.

Hiervoor kunt u onderstaand formulier invullen.  Uw gegevens zullen worden opgenomen op onze wachtlijst.

Zodra er weer ruimte in onze agenda is, zal er contact met u opgenomen worden voor het maken van een afspraak voor een intakegesprek.

Pas na dit gesprek is uw inschrijving compleet en kunt u gebruik maken van onze dienstverlening.

Directe toegang tot onze praktijk is momenteel niet mogelijk.  In geval van op korte termijn noodzakelijke tandheelkundige zorg, raden wij u aan een tandartspraktijk te zoeken waar u direct kunt worden ingeschreven.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord